Сестринский процесс – метод организации сестринской помощи. Сестринский процесс – метод организации и оказания сестринской помощи Метод организации и оказания сестринской помощи называется

Методическое пособие

Тема: « Сестринский процесс при боли »

Методическое пособие по теме «Сестринский процесс при боли » по МДК.04.01 «Теория и практика сестринского дела» предназначено для освоения студентом основного вида профессиональной деятельности (ВПД) – решения проблем пациента посредством сестринского ухода и соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

• Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности.
• Соблюдать принципы профессиональной этики.
• Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода и

общих компетенций (ОК):

• Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
• Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы
• Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач
• Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями

Студент должен уметь:

• Осуществлять сестринский процесс при боли;
• Проводить первичную оценку боли, используя различные виды шкал;
• Составить план сестринских вмешательств для конкретного пациента;
• Оценить результат сестринских вмешательств

Наиболее важным и наиболее сложным вопросом является объективизация болевого ощущения.

Хорошо известно, что боль является чувством субъективным, весьма различно эмоционально окрашенным у разных людей. Интенсивность, характер, оценка ее зависят от субъективного восприятия и пока еще не поддаются сколько-нибудь закономерной математической регистрации, по крайней мере, у человека. Если в силу тех или иных причин человек хочет скрыть боль или, наоборот, преувеличить ее, он всегда может ввести в заблуждение врача и тем самым извратить лечение. Прямых, точных показателей болевого ощущения не существует. Не изобретены еще приборы, оценивающие силу и характер боли. Мы судим о ней, как правило, по косвенным явлениям - по расширению зрачков, повышению кровяного давления, учащенному дыханию, побледнению или покраснению лица, прикусыванию губ, подергиванию мышц. Но в основном, изучая боль у человека, мы руководствуемся его субъективными оценками.

При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин ее возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.

Боль и желание ее уменьшить – основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль не всегда возможно. Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах ее компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут и отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или легкое поглаживание болезненного участка.

Дисциплины обеспечивающие	МДК.04.01 «Теория и практика сестринского дела» Тема: «Сестринский процесс при боли »	Дисциплины обеспечиваемые
ОГСЭ.00Общий гуманитарный и социально-экономический цикл ОГСЭ.01. Основы философии		ПМ 01. Проведение профилактических мероприятий МДК.01.01. Здоровый человек и его окружение МДК.01.02. Основы профилактики МДК.01.03. Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи населению
ОП.00Общепрофессиональные дисциплины ОП.01. Основы латинского языка с медицинской терминологией ОП.02. Анатомия и физиология человека ОП.03. Основы патологии ОП.05. Гигиена и экология человека ОП.06. Основы микробиологии и иммунологии ОП.09. Психология ОП.11. Безопасность жизнедеятельности
		ПМ 02. Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационном процессах МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях МДК.02.02. Основы реабилитации
		ПМ 03. Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях МДК.03.01. Основы реаниматологии МДК.03.02. Медицина катастроф

Учебно-методическое обеспечение темы «Сестринский процесс при боли»

Раздаточный материал (из расчета на каждого студента):

• Учебная литература «Теоретические основы сестринского дела» С.А. Мухина, И.И. Тарновская, 2010 год

• Методическое пособие

• Документация к осуществлению сестринского процесса

• Тестовые задания

• Ситуационные задачи

Учебно-наглядные пособия

• Мультимедийная презентация « Сестринский процесс»

1. Прежде, чем приступить к работе, ознакомьтесь с актуальностью данной темы и целями занятия. Вы должны научиться:

• провести первичную оценку потребностей пациента;
• выявить возможные проблемы пациента;
• определить возможные цели сестринского ухода;
• спланировать сестринский уход;
• осуществить сестринские вмешательства;
• оценить результаты сестринского ухода;
• документировать все этапы сестринского процесса

2. Уточните, что освещено по данной теме в учебной литературе «Теоретические основы сестринского дела» С.А. Мухиной, И.И. Тарновской, и какой раздел Вам необходимо усвоить.

3. Для проверки исходного уровня знаний по теме ответьте на вопросы тестовых заданий (в качестве вспомогательного материала используя лекционный материал и учебную литературу по данной теме).

4. Для усвоения новой темы Вам предлагается использовать учебную литературу «Теоретические основы сестринского дела» С.А. Мухиной, И.И. Тарновской, 2010 год, стр.274-292 и данное методическое пособие «Сестринский процесс при боли»

5. Приготовьте все необходимое для работы:

• методическое пособие по теме «Сестринский процесс при боли»;

• документацию к осуществлению сестринского процесса и ознакомьтесь с заданиями УМЕТЬ.

6. Ознакомьтесь с информационным блоком методического пособия и материалом в учебной литературе.

7. Для усвоения данной темы решите ситуационные задачи, заполните документацию к ситуационным задачам, сравните с эталонами ответов.

8. Для закрепления полученных данных ответьте на вопросы тестовых заданий, сравните с эталонами ответов.

9. Подведите итог проделанной работы.

Аналгезия	Отсутствие боли
Антидепрессанты	Лекарственные препараты, улучшающие настроение и общее психическое состояние
Иррадиация	Распространение болевых ощущений
Локализация
Миозит	Воспаление скелетных мышц
Неврит	Воспаление периферических нервов
Параплегия	Паралич обеих конечностей (верхних или нижних)
Плацебо	Фармакологическое нейтральное соединение, применяемое в медицине с целью имитации лекарственной терапии
Транквилизаторы	Лекарственные препараты, уменьшающие состояние тревоги, страха, беспокойства.
Алгология	Наука, изучающая боль
Болевой порог	Первое, очень слабое чувство боли от физического воздействия
Переносимость боли	Самое сильное болевое воздействие, которое выдерживает человек
Интервал болевой переносимости	Промежуток между переносимостью боли и интервалом болевой переносимости
Алгогены

Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или возможным повреждением ткани, а также с описанием такого повреждения

Боль, является "маркером" неблагополучия в организме, "сообщает" о повреждающих факторах. Это сигнал к активизации защитных сил организма. И как только поступает этот сигнал, появляются два компонента боли:

Двигательный: рефлекс избегания (отдергивание руки, поиск вынужденного положения, снижение двигательной активности).

Вегетативный: повышение числа сердечных сокращений и артериального давления, увеличение частоты дыхания, расширение зрачков и т.д.

Аспекты боли

Физический – боль может быть одним из симптомов заболевания, осложнением одного заболевания, а так же являться побочным эффектом проводимого лечения. Боль может приводить к развитию бессонницы и хронической усталости.

Психологический – боль может быть причиной гнева пациента, его разочарования во врачах и в результате лечения. Боль может привести к отчаянию и изоляции, к появлению чувства беспомощности. Постоянный страх боли может привести к ощущению тревожности. Человек чувствует себя брошенным и никому не нужным, если друзья перестают навещать его, боясь потревожить.

Социальный – человек, постоянно испытывающий боль, уже не может выполнять привычную для него работу. Из-за независимости от окружающих человек теряет уверенность в себе и чувствует собственную бесполезность. Все это приводит к снижению самооценки и качества жизни.

Духовный – частая и постоянная боль, особенно у онкопациентов, может вызвать страх смерти и страх перед самим процессом умирания. Человек может чувствовать вину перед окружающими за причиняемые им волнения. Он теряет надежду на будущее.

Физиология боли

Болевые сигналы передаются нервной системой так же, как информация о прикосновении, надавливании или нагревании.

Болевыми рецепторами – мы называем нервные окончания, при возбуждении которых возникает боль.

Рецепторы боли у человека находятся

• в коже ,
• в соединительнотканных оболочках мышц,
• во внутренних органах и в надкостнице.
• болевые рецепторы имеются также в роговице глаза, которая остро реагирует на всякую постороннюю частицу.

Компоненты боли

• Сенсорный компонент

При погружении руки в воду с температурой выше 45°С возбуждаются рецепторы в коже.

Их импульсы передают информацию о

• местонахождении горячего стимула,
• в начале и окончании (как только руку вынимают из воды) его действия,
• о его интенсивности, зависящей от температуры воды.

• Аффективный компонент

Сенсорное ощущение может вызывать удовольствие или неудовольствие в зависимости от исходных условий и других обстоятельств. Это справедливо практически для всех сенсорных модальностей - зрения, слуха, обоняния или осязания. Боль исключение. Вызываемые ею аффекты, или эмоции, почти исключительно неприятные; она портит наше самочувствие, мешает жить.

Погружение руки в горячую воду вызывает не только боль, но и расширение сосудов кожи, усиливает в ней кровоток, что заметно по ее покраснению. И напротив, погружение в ледяную воду сужает сосуды и ослабляет кровоток.

Обычно все компоненты боли возникают вместе, хотя и в разной степени. Однако их центральные проводящие пути местами совершенно разделены, поэтому компоненты боли в принципе вполне могут возникать изолированно друг от друга. Например, спящий человек отдергивает руку от болевого стимула даже не ощущая боли сознательно.

Болевые ощущения усиливают:

• стресс;
• постоянная мысленная сосредоточенность на боли;
• усталость.

Сигналы о боли блокируют:

• физические упражнения;
• при использовании теплых и холодных компрессов;
• после массажа;
• в результате физиотерапии;
• если у вас хорошее настроение;
• если вы расслаблены.

Виды боли

• Физическая

1. Первичная - быстрая, колющая, острая, например, укол иглы в кожу

• точно локализована,
• быстро исчезает после удаления стимула,
• не вызывает эмоциональной реакции;

1. Вторичная - медленная, невыносимая, жгучая

• появляется через 0,5-1 с после ощущения первичной боли,
• не имеет четкой локализации,
• остается некоторое время после удаления стимула,
• сопровождается изменениями функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
• может влиять на характер личности, ее образ мышления

• Психогенная

Боль – это не то, что физически ощущает человек, но еще и эмоциональное переживание. Восприятие боли может меняться в зависимости от того, какое значение ей предает человек, от его настроения и морального духа.

Психогенный вид боли связан с эмоциональным состояние личности, окружающей ситуацией, традициями. Имеет неопределенное начало, возникает без очевидной причины. Природа может быть неясна. Часто отмечается расхождение между остротой боли, описываемой пациентом, и его поведением. Может не наблюдаться в ночные часы. Место боли плохо определяется, может изменяться в зависимости от настроения. Снимается действием антидепрессивных препаратов и методами, уменьшающими эмоциональное напряжение.

Классификация боли в зависимости от длительности

Признаки	Острая боль	Хроническая боль
Продолжительность боли	Относительно короткая	Более 6 мес. Можно установить момент начала боли
Локализация	Обычно имеет четкую локализацию	Локализована в меньшей степ
Начало	Внезапное	Начинается незаметно
Объективные	Увеличение ЧСС	Отсутствуют
	Повышение АД
	Увеличение ЧДД
	Бледная влажная кожа
	Напряжение мышц в области боли
	Выражение тревоги на лице
Субъективные	Снижение аппетита Тошнота Тревожность Раздражительность Бессонница	Тревожность Депрессия Раздражительность Беспомощность Усталость Нарушение способности осуществлять повседневную деятельность Изменение образа жизни

Так же, боль различают

• Поверхностную – часто появляется при воздействии высоких или низких температур, прижигающих ядов, а также при механических повреждениях.
• Глубинную – обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает ее как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую.
• Боль во внутренних органах – часто связывается с конкретным органом.
• Невралгию – боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.
• Иррадиирущую боль – например, боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.
• Фантомную боль – боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.
• Психогенную боль – боль без физических раздражителей. Для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.

Способы обезболивания

Физические	Психологические	Фармакологические
Изменение положения тела	Общение, прикосновение	Ненаркотические анальгетики
Применение тепла и холода	Отвлечение или переключение внимания	Наркотические анальгетики
Массаж	Музыкальная терапия	Транквилизаторы
Акупунктура	Расслабление и медитация (аутотренинг)	Психотропные
Электростимуляция	Гипноз	Локальные анестетики

1. Первичная оценка

Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль – это субъективное ощущение, включающие в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на нее – основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль.

Методы

Описание боли самим человеком	Локализация боли Характер боли
Изучение возможной причины появления боли	Время Возможная причина появления боли Условия исчезновения Продолжительность
Наблюдение за реакцией человека на боль	Внешняя реакция на боль может отсутствовать
	Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из ощущения боли самим пациентом

Реакция на боль

	стоны (чем тише стоны, тем тяжелее состояние человека), плач, крик, изменение дыхания
Выражение лица	гримасы, стиснутые зубы, наморщенный лоб, крепко зажмуренные или широко раскрытые глаза, крепко стиснутые зубы, широко раскрытый рот, прикусанные губы
Телодвижения	беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, покачивание, почесывание, движение защиты болезненной части тела.
Ограничение социальных взаимодействий	избегает разговоров и социальных контактов, осуществляет те формы активности, которые облегчают боль, сужение круга интересов

Определение интенсивности боли

Объективная оценка боли является главной проблемой алгологии .

В клинической практике для оценки боли используют различные варианты интервью.

Простейшим и самым распространенным алгометрическим методом является визуально-аналоговая шкала, на которой пациент фиксирует положение, соответствующее интенсивности болевого ощущения в диапазоне от полного отсутствия боли до максимального воображаемого уровня ее выраженности.

Примеры линеек со шкалой для определения интенсивности боли смотри приложение 1.

1. Выявление проблем пациента

Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и ее оценки самим пациентом: боль – это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие

1. Определение целей и планирование ухода

При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин ее возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устаранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.

Проблема	Цель сестринского ухода
Невозможность (нежелание) проводить личную гигиену ежедневно из-за боли. Трудности с осуществлением личной гигиены из-за боли	Пациент ежедневно проводит личную гигиену с помощью медицинской сестры (родственников, самостоятельно)
Снижение аппетита (снижение массы тела) из- за боли	Снижение аппетита нет Масса тела пациента не отличается от идеальной более чем на 10% или снижения массы тела нет Пациент съедает весь суточный рацион
Снижение самооценки из-за изменения внешнего вида из-за боли	Снижение самооценки не будет (будет минимальной) Пациент способен следить за своим внешним видом

Нарушение сна из-за ночных болей	Пациент говорит, что высыпается, чувствует себя бодрым Пациент спит всю ночь
Снижение двигательной активности	Снижение двигательной активности нет (или минимальное) Пациент может самостоятельно осуществлять повседневную двигательную активность
Трудности с осуществлением физиологических отправлений из-за боли	Пациент осуществляет физиологические отправления с помощью сестры (родственников, самостоятельно) Пациент принимает помощь сестры (родственников) при осуществлении физиологических отправлений.
Трудности с осуществлением способности одеваться (раздеваться)	Пациент раздевается (одевается) самостоятельно с помощью сестры (родственников) Пациент принимает помощь сестры
Трудности с общением из-за боли	Общение будет в прежнем объеме У пациента трудности в общением сведены к минимуму.
Невозможность трудиться и отдыхать так, как привык пациент	1. Пациенту предоставлена возможность приблизить свой образ жизни к привычному.
Потеря независимости в связи со снижением двигательной активности из-за боли (сюда могут входить такие проблемы как, трудности с осуществлением личной гигиены, физиологических отправлений, способности одеваться раздеваться,

1. Сестринский уход

Для достижения поставленных целей и оценка эффективности обезболивания сестра должна точно представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.

Цикл явлений, связанных с болью

Усиление боли отсутствие знаний (страх, беспокойство, гнев, грусть,

Депрессия, апатия)

Профилактика информация (понимание, сочувствие, сострадание, отвлечение внимания)

Снижение устранение симптомов (улучшение настроения, сон, отдых, расслабление, теплота, успокоение, аналгезия).

• Если у вас возникнут проблемы во время приема лекарства, обратитесь к врачу. Врач, возможно, изменит дозировку и время приема препарата или сам препарат, который лучше подойдет в вашем случае.

5. Оценка результата

Цель считается достигнутой, если боль уменьшилась, и пациент стал менее зависим в удовлетворении повседневных потребностей.

Задание 1

Решите ситуационную задачу

По проверке и коррекции исходного уровня

знаний по теме «Сестринский процесс при боли»

В терапевтическом отделении на лечении находится пациент Сидоров П.И. 76 лет.

Первичная оценка состояния пациента:

ЧДД - 26 в минуту, ЧСС - 106 в минуту, АД 160\90 мм рт.ст., Т 0 тела – 36, 6 0 . Рост 186см, вес 80кг.

Кожные покровы обычной влажности, теплые на ощупь. Цианоз губ. Пациента беспокоит боль в левой половине грудной клетки, которая усиливается при глубоком дыхании, сильный кашель с отделением вязкой, желто-зеленой мокроты. Пациент не знает техники эффективного кашля и положения, при котором уменьшится боль в левом боку.

Задание:

1. Заполните лист первичной оценки раздел «Потребность в нормальном дыхании». Ответ обоснуйте.
2. Составьте план сестринского ухода при неудовлетворении потребности в движении, используя предлагаемую схему. Ответ обоснуйте.

Лист первичной оценки состояния пациента

2. План сестринского ухода

Задание 2

Тестовые задания по теме «Сестринский процесс при боли»

Дописать предложение

1. Боль – это …………
2. Локализация – это ………..
3. Аналгезия – это ……………
4. Алгология – это …………..
5. Алгогены – это ……………
6. Аспекты боли

1. ……………………
2. …………………..
3. …………………..
4. ………………….

1. Рецепторы боли находятся……….
2. Компоненты боли……………….
3. Классификация боли в зависимости от длительности…….
4. Реакция на боль может быть…………….

Задание 3

Тестовое задание для закрепления знаний по теме: «Сестринский процесс при боли»

Выбрать один правильный ответ

1. Метод организации и практического осуществления медицинской сестрой своей обязаности по обслуживанию пациента

1. Диагностика болезней
2. Лечебный процесс
3. Сестринский процесс
4. Профилактика болезней

1. Второй этап сестринского процесса

1. Сестринское обследование
3. Планирование объема сестринских вмешательств
4. Определение целей сестринского ухода

1. Оценка сестринского процесса позволяет определить

1. Быстроту сестринского ухода
2. Продолжительность болезни
3. Качество сестринского ухода
4. Причины болезни

1. Субъективный метод сестринского обследования

1. Расспрос пациента
2. Определение отеков
3. Измерение АД
4. Осмотр пациента

1. Третий этап сестринского процесса

1. Обследование пациента
2. Установление проблем пациента
4. Составление плана ухода

1. Цель первого этапа сестринского процесса

1. Обследование пациента
2. Составление плана ухода
3. Выполнение сестринских вмешательств

1. Сестринский процесс – метод организации оказания помощи

1. Неотложной
2. Медицинской
3. Сестринской
4. Клинической

1. Оценка состояния пациента – этап сестринского процесса

1. Первый
2. Второй
3. Третий
4. Четвертый

1. Определение потребностей пациента сестра определяет в период

1. Обследования пациента
2. Постановки целей ухода
3. Определение объема сестринских вмешательств
4. Реализация плана сестринских вмешательств

1. Беседа с пациентом – метод обследования

1. Объективный
2. Субъективный
3. Дополнительный
4. Клинический

1. Измерение роста и определение массы тела – метод обследования

1. Субъективный
2. Объективный
3. Дополнительный
4. Клинический

1. Исследование ЧДД, пульса, АД – метод обследования пациента

1. Дополнительный
2. Объективный
3. Клинический
4. Субъективный

1. Физиологические отправления оценивают состояние пациента

1. Эмоциональное
2. Психологическое
3. Социальное
4. Физическое

1. Антропометрическое исследование включает определение

1. Массы тела
2. Температуры тела
3. Пульса
4. АД

1. Подвижность – состояние пациента

1. Психическое
2. Физическое
3. Социальное
4. Духовное

1. Повышение АД

1. Гипотензия
2. Гипертензия
3. Тахикардия
4. Брадикардия

1. Тахипноэ

1. Урежение пульса
2. Урежение дыхания
3. Учащение пульса
4. Учащение дыхания

1. Учащение пульса

1. Тахипноэ
2. Брадипноэ
3. Тахикардия
4. Брадикардия

1. Приоритетная физиологическая проблема пациента

1. Боль
2. Беспокойство
3. Слабость
4. Отсутствие аппетита

1. Неполная информация о пациента – проблема

1. Действительная
2. Промежуточная
3. Потенциальная
4. Временная

1. Неудовлетворенные проблемы человека

1. Желание
2. Способности
3. Возможности
4. Потребности

1. Документирование первого этапа сестринского процесса – условие

1. Непрерывное
2. Необязательное
3. Обязательное
4. Временное

1. Документирование этапов сестринского процесса осуществляют в

1. Медицинской карте наблюдения за пациентом
2. Амбулаторной карте
3. Листе назначения
4. Сестринской истории пациента

1. Физиологическая проблема пациента

1. Нарушение сна
2. Невозможность посещать церковь
3. Боязнь потери работы
4. Материальные трудности

1. Цель сестринского процесса

1. Сбор информации о пациента
2. Обеспечение достойного качества жизни
3. Установление характера сестринских вмешательств
4. Оценка качества сестринского ухода

Эталон ответа к задаче по исходному уровню знаний

по теме «Сестринский процесс при боли»

1. Потребность в нормальном дыхании

2.План ухода

Проблема	Цели с/в	Сестринское вмешательство	Кратность оценки	Итоговая оценка
Пациент не знает положения облегчающего боль в левой половине грудной клетки	Пациент принимает положение, облегчающее боль (положение на больном боку)	1. Обучить пациента принимать положение, облегчающее боль 2. Помогать пациенту принимать необходимое положение 3. Обучить родственников помогать пациенту принимать поло жение, облегчающее боль.	5 раз в день	Через 2 дня пациент умеет принимать положение, уменьшающее боль
Пациент не знает технику эффективного кашля	Пациент использует технику эффективного кашля	1. Объяснить пациенту, почему необходимо использовать технику эффективного кашля. 2. Обучить пациента технике эффективного кашля. 3. Помогать пациенту использовать технику эффективного кашля	4-6 раз в	Пациент использует технику эффективного кашля через 2 дня

Эталоны ответов на тестовые задания

по теме «Сестринский процесс при боли»

1. Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или возможным повреждением ткани, а также с описанием такого повреждения
2. Место развития патологического процесса
3. Отсутствие боли
4. Наука, изучающая боль
5. Особые вещества, стимулирующие активность болевых нервных окончаний
6. Физический, психический, социальный, духовный
7. В коже, соединительных оболочках мышц, внутренних органах и надкостнице, роговице глаза
8. Сенсорный, двигательный, аффективный, вегетативный
9. Острая и хроническая
10. Голосовая, выражение лица, телодвижение

Критерии оценки для тестовых заданий

по теме «Сестринский процесс при боли»

«5» - 90% правильных ответов (допустимо от 1 до 2 ошибок)

«4» - 80% правильных ответов (допустимо от 3 до 4 ошибок)

«3» - 70% правильных ответов (допустимо от 5 до 6 ошибок)

«2» - менее 70% правильных ответов

Эталоны ответов на тестовые задания для закрепления знаний

Сестринский процесс - это образ мышления и действий медицинской сестры по отношению к пациенту, его здоровью, окружающей среде и людям. Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи.

На протяжении многих лет медицинские сёстры стремились добиться признания своей профессии. Необходимо было установить границы деятельности и определить научный метод оказания сестринской помощи больным. Одним из существенных шагов, предпринятых медсёстрами для решения поставленных задач, стала попытка применения сестринского процесса на практике.

Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов и в настоящее время получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов - и в западноевропейской моделях сестринского дела. В рамках Европейского региона ВОЗ медсёстрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендуется использовать модель, предложенную американской медицинской сестрой Вирджинией Хендерсон, основанную с учётом физиологических, психологических и социальных потребностей, оцениваемых медицинскими сёстрами.

Существует несколько определений сестринского процесса. Классическим считается определение, получившее международное признание, которое дала в 1961 г. В. Хендерсон. По этому определению сестринский процесс - это оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие бы он предпринял сам, соблюдая необходимыми силами, знаниями и волей. И делает это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрёл независимость.

Однако на современном этапе наиболее приемлемым следует считать следующее определение: сестринский процесс - это научно обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путём планомерного решения возникающих у него проблем.

ЦЕЛЬЮ сестринского процесса является:

1) обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния;

2) предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента;

3) помощь пациенту и его семье в преодолении дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой;

4) поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма либо обеспечение спокойной смерти.

Необходимо помнить, что для выполнения сестринского процесса нужно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, так как взаимоотношения и взаимодействие между медицинской сестрой и пациентом во многом определяют результаты ухода. Главное для медицинской сестры - помочь человеку сохранить в болезни чувство собственного достоинства, помогая ему сохранять активность в повседневной жизни.

Сестринский процесс состоит из нескольких этапов.

Структура и организация работы отделения интенсивной терапии и реанимационно-анестезиологического отделения. Особенности санитарно-эпидемиологического режима работы РАО. Сестринский процесс в реаниматологии

Работа медсестры в реанимационном отделении сопряжена большими психологическими и физическими нагрузками. Поэтому медсестра, работающая в реанимационном отделении должна быть своего рода психологом, учителем, наставником и т.д. Работа сестры реанимационного отделения многопрофильна и требует разнообразных знаний от нее. Сестра реанимационного отделения должна обладать навыками не только ухода, но и навыками работы с приборами, аппаратами, уметь оказать неотложную помощь. Роль медсестры в реанимационном отделении неизмеримо возрастает, т. к. в большинстве случаев больной не может сказать, что его беспокоит, а контроль за ним должен обеспечивать жизнедеятельность всех органов и систем.

С целью повышения качества оказываемых сестринских услуг, снижения профессиональных ошибок необходима не только стандартизация деятельности медсестры реанимационного отделения, но и стандартизация манипуляций и процедур, а так как пациенты реанимационного отделения многопрофильные, то и в реанимационном отделении присутствуют различные диагностические манипуляции и процедуры. Одни из них встречаются ежедневно, другие реже, но не зависимо от этого, каждая манипуляция должна быть проведена технически грамотно. Некоторые манипуляции и процедуры медсестра проводит самостоятельно, к некоторым осуществляет подготовку пациента или уход за пациентом после проведения манипуляции, или осуществляет ассистирование при выполнении врачебных манипуляций.

Медсестра ОРИТ должна ответственно относится к ведению медицинской документации. Заполнение документации требует времени и не должно быть сложным. Принципы ведения документации:

• · четкость в выборе слов и в самих записях;
• · краткое и недвусмысленное изложение информации;
• · охват всей основной информации;
• · использование только общепринятых сокращений;
• · каждой записи должна предшествовать дата и время, а в конце стоять подпись медсестры.

Регистрация сестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживания пациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе, экономит время и трудовые затраты, позволяет установить, кем, когда и какого рода уход был обеспечен, наглядно показывает динамику состояния пациента, обеспечивает преемственность в обслуживании и возможность системно подойти к организации сестринского ухода за пациентом.

Сестринский процесс - это метод организации и практического осуществления медицинской сестрой своих обязанностей по уходу за пациентом.

I-сестринское обследование или оценка ситуации для определения проблем пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов.

Постановка предварительного сестринского диагноза - оценка состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести или тяжелое), угрожает ли состояние его жизни и здоровью, выяснить имеются ли состояния, требующие неотложной медицинской помощи.

Медсестра должна собрать необходимую ей информацию для своевременного и качественного ухода за пациентом и оказания медицинской помощи.

Субъективные данные: физиологические, психологические данные, паспортные данные, диагноз врача, жалобы в настоящий момент.

Объективные данные: рост, масса тела, выражение лица, сознание, положение в постели, состояние кожных покровов, температура тела, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные.

Оценка психологической ситуации: описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья.

II - определение проблем пациента - сестринское диагностирование.

Анализ собранной информации. Определение настоящих (явных) и потенциальных (скрытых) проблем пациента и его потребностей в уходе.

Сестринский диагноз - это оценка общего состояния пациента в данный промежуток времени с возможностью прогнозирования улучшении или ухудшения состояния.

III - планирование сестринской помощи - процесс формирования целей (т.е. желаемых результатов ухода) и сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей.

При составлении плана медсестра должна учитывать задачи при планировании ухода в данный промежуток времени и на будущее.

Медсестра должна уметь организовывать свою работу и координировать ее с другими специалистами (врачами, санитарками, лабораторно-диагностической и др. службами).

IV - реализация-осуществление плана сестринского ухода.

Требования к реализации плана:

• · Четко выполнять намеченный план.
• · Осуществлять координацию намеченных действий.
• · Вовлекать пациента в процесс оказания помощи, а также членов его семьи.
• · Регистрировать оказанный уход.
• · Сестринская помощь оказывается по стандартам сестринской практики с учётом индивидуальности пациента. Сестринские манипуляции осуществляются по алгоритмам (стандартам) профессиональной деятельности.

V -оценка результатов. Оценка результатов включает в себя:

• · Сравнение достигнутого результата с запланированным.
• · Оценку эффективности запланированного вмешательства.
• · Анализ качества оказанной помощи.

Разберем сестринский процесс на пример.

Пример. В приемное отделение многопрофильной больницы доставлен пациент 38 лет с жалобами на боли в эпигастральной области, была однократно рвота с прожилками крови, стул без особенностей. В анамнезе - язвенная болезнь желудка, обостренная кровотечением, лечение консервативное с положительной динамикой (2 года назад).

Пациент зашел в помещение, держась руками за живот (эпигастральную область). Отмечается бледность кожного покрова. "Страдальческое" выражение лица.

Состояние средней тяжести - из-за выраженного болевого синдрома и возможного осложнения - желудочного кровотечения.

• 1. Помогла пациенту снять верхнюю одежду и лечь в удобное положение, при котором боль несколько уменьшалась.
• 2. Попросила документы (паспорт, страховой полис) для заполнения медицинской документации.
• 3. Вызвала дежурного врача по телефону.

Из расспроса: пациент жалуется на острые боли в подложечной области, тошноту, слабость. Боли появились 2 дня назад, сначала после приема пищи приблизительно через 40-50 минут, потом интенсивность боли усилилась, была рвота на высоте боли с примесью крови, которая принесла кратковременное облегчение. Стул был кашицеобразный без примеси крови. Последний прием пищи 6 часов назад. Имеется аллергия на новокаин, анальгин, антибиотики группы пенициллина, витамины группы В.

При осмотре: кожа бледная, на ощупь - холодная и влажная. Резкая болезненность в эпигастральной области при поверхностной пальпации.

АД 100/60 мм рт. ст., пульс 96 ударов в минуту слабого наполнения, температура тела - 36,2 С.

Проанализировав полученную информацию, я поставила следующие сестринские диагнозы:

• · синдром желудочного кровотечения
• · диспепсический синдром
• · синдром поливалентной аллергии

Задачи при планировании ухода:

• · проведение обследований согласно назначениям врача, расставив приоритеты и очередность выполнения,
• · оформление соответствующей медицинской документации,
• · координация работы с другими службами,
• · преемственность сестринского ухода.

Хирург посмотрел пациента, назначил необходимый объем обследований.

• 1. Провести забор крови, соблюдая правила инфекционной безопасности, на следующие анализы: общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, СОЭ, тромбоциты, гематокрит), ПТИ, группа крови и резус-фактор, RW, сахар крови. Предварительно позвонив в лабораторию, отправить санитарку в лабораторию отнести анализы.
• 2. Снять ЭКГ.
• 3. Предварительно предупредив эндоскопическую службу, отвести пациента на ФГДС на каталке.

На ФГДС - язвенная болезнь желудка в стадии обострения, осложненная кровотечением (умеренным).

4. Транспортировка пациента в отделение для консервативного лечения. Передать пациента и документы из рук в руки дежурной медсестре отделения, предупредив ее о поливалентной аллергии пациента.

Общая часть

На должность медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку.

Назначается и увольняется главным врачом больницы по согласованию с заведующим отделением в соответствии с действующим законодательством.

Непосредственно подчиняется врачу-реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения реанимации и интенсивной терапии.

В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.

Обязанности

Приступая к работе, медсестра должна:

• · собрать сведения о больных отделения и обратить особое внимание на пациентов с нестабильной гемодинамикой, на находящихся в терминальном и коматозном состоянии, на тех, кому проводиться ИВЛ, на послеоперационных больных, на больных с психозом;
• · оценить степень тяжести больных и состоянием их психики;
• · в течение рабочего дня осуществлять контроль состояния пациентов:
• - продолжить наблюдение за общим состоянием больных и их психическим статусом;
• - измерять АД, ЧСС, ЦВД, ЧДД, температуру, диурез, соотношение объемов введенной и выделенной жидкости (частота измерений определяется дежурным врачом) и фиксировать полученные данные в картах интенсивной терапии;
• - оценивать состояние повязок (наличие повязок на должном месте, промокание и загрязнение повязок);
• - оценивать правильность положения и фиксацию центральных и периферических венозных, перидуральных, кислородных и мочевых катетеров, назогастральных и назогастроинтестициальных зондов, трахеостомических и цистостомических трубок и их проходимость, дренажей и характер, и количество отделяемого из них;
• - оценивать состояние мягких тканей больных в местах вероятного образования пролежней;
• - следить за правильностью фиксации датчиков мониторов, показаниями мониторов, работой аппаратов ИВЛ;
• - контролировать положение пациента в постели в соответствие с его патологией (Фаулера, Симса и т.п.).

В течение рабочего дня медсестра должна:

• · проводить умывание и обработку полости рта, промежности и половых органов пациентов;
• · осуществлять смену постельного и нательного белья;
• · осуществлять кормление пациентов;
• · осуществлять профилактику пролежней;
• 1. В течение рабочего дня медсестра должна своевременно и точно выполнять врачебные назначения :
  • · вводить лекарственные препараты и осуществлять инфузионно-трансфузионную терапии. (после окончания инфузии - вводить гепариновый "замок" в центральный венозный катетер);
  • · вводить лекарственные вещества в перидуральный катетер;
  • · вводить желудочный зонд и промывать желудок;
  • · вводить катетер в мочевой пузырь;
  • · ставить клизмы;
  • · осуществлять забор крови и других биологических жидкостей для анализа.
• 2. При внезапном наступление клинической смерти медсестра самостоятельно начинает реанимационные мероприятия.
• 3. Медсестра подготавливает наборы для катетеризации центральных вен, интубации трахеи, трахеостомии, люмбальной и плевральной пункции и помогает врачу при проведении этих манипуляций.
• 4. Медсестра осуществляет подготовку к работе и подключение следящей и диагностической аппаратуры (кардиомонитора, пульсоксиметра, аппаратов ИВЛ и т.п.) и отвечает за сохранность аппаратуры.
• 5. Медсестра осуществляет дезинфекцию, предстерилизационную обработку и стерилизацию ИМН и оборудования, а также обеззараживание использованного материала и следит за соблюдением санитарно-профилактического режима в палате и отделении.
• 6. Медсестра оформляет и ведет следующую медицинскую документацию :
  • · сводку движения пациентов;
  • · порционное требование;
  • · карту интенсивной терапии;
  • · журнал дежурной сестры отделения;
  • · температурный лист;
  • · журнал учета наркотических и сильнодействующих препаратов;
  • · журнал переливания крови и ее компонентов;
  • · журнал переливания кровезаменителей;
  • · направления на лабораторные анализы и инструментальные методы исследования;
  • · заявки на консультации специалистов;
  • · требования в отделение (кабинет, станцию) переливания крови на кровь и ее компоненты;
  • · в истории болезни медсестра отмечает введение наркотических и сильнодействующих препаратов;
  • · проводить проверку пациентов на педикулез и чесотку и отмечает в соответствующем журнале (при обнаружении - проводить необходимые противоэпидемические мероприятия и делает отметку в журнале);
  • · журнал учета работы бактерицидных установок;
  • · журнал проведения генеральных уборок;
  • · журнал контроля проведения ПСО и стерилизации ИМН.

Права

Медицинская сестра отделения реанимации и интенсивной терапии имеет право:

• · получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей;
• · контролировать работу младшего медицинского персонала;
• · повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования в установленном порядке;
• · принимать участие в научно-практических конференциях;
• · вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда.

Ответственность

Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы. реанимационный медсестра пациент

Использованная литература

• 1. Ремизов И.В. Основы реаниматологии для медицинских сестер. - Ростов-на-Дону: "Феникс", 2006. - 256 с.
• 2. Маневич А.З., Плохой А.Д. Интенсивная терапия, реаниматология, анестезиология. (Краткий курс для медсестер и будущих врачей). М., Издательство "Триада - Х", 2000. - 380 с.
• 3. Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии-реаниматологии. - М.: Медицина, 1979. - 216 с.
• 4. Рубан Г.И. и др. Инфекционная безопасность при проведении анестезиологических и реанимационных мероприятий. - "Сестринское дело" №2, 2006. - 18-19 с.

ДО и ПОСЛЕ операции. Н.В. Пащенко, старшая медсестра МУЗ ОГКБ №1 г. Омска. - "Сестринское дело" №4,2007. - 39-41 с.

Особенности организации сестринского процесса в хирургии

Медицинские сестры на протяжении многих лет вели борьбу за признание самостоятельности своей профессии. В результате этой9 борьбы возникло осознание необходимости:

1. Определить границы деятельности медицинских сестер;
2. Определить научный метод оказания сестринской помощи* больным.

Одним из основных и неотъемлемых понятий современной/ модели сестринского дела является сестринский процесс (СП). 1 Термин СП был впервые введен в США Лидией Холл в 1955 году.И В 1966 году В. Хендерсон идентифицировала сестринские действия I как независимое функционирование и установила, что СП исполь-1 зует те же самые стадии, что и научный метод.
СП - это систематизированный метод решения проблем для! предоставления индивидуализированной помощи пациентам при любом состоянии здоровья. В учебнике Основ сестринского делай Поттер П. и Перри А. (1993) дается следующее определение сес-Г тринского процесса: «Процесс ухода за больными представляет собой 1 метод организации и практического осуществления медицинской I сестрой своих обязанностей по обслуживанию пациентов».
На сегодняшний день, согласно определению ВОЗ: «СП - это I термин, применяемый к системе характерных видов сестринского I вмешательства в сфере охраны здоровья отдельных людей, их семей и/или групп населения. Конкретно, он подразумевает использова- | ние научных методов определения медико-санитарных потребное- | тей паниента/семьи или общества и на этой основе отбор тех из. них, которые могут быть наиболее эффективно удовлетворены посредством сестринского ухода. Сюда также входит планирование мер по удовлетворению данных потребностей, организации ухода и оценка результатов. Сестра в сотрудничестве с другими членами бригады здравоохранения, пользующимися уходом за пациентами или их семьями, определяет задачи, их первоочередность, вид необходимого ухода и мобилизует необходимые ресурсы. Затем она прямо или косвенно оказывает сестринскую помощь. После этого |

она проводит оценку полученных результатов. Информация, полученная при оценке результатов, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств в аналогичных ситуациях сестринского ухода. Таким образом сестринское дело превращается в динамичный процесс собственной адаптации и совершенствования». (Среднесрочная программа ВОЗ по сестринскому делу и акушерству в Европе).

к содержанию

Потребность

1.Потребность дышать –

2.Потребность есть-

3.Потребность пить –

4.Потребность выделять –

6.Потребность быть чистым.

11.Потребность двигаться

12.Потребность общаться.

Четвёртый уровень. Сознание собственного достоинства – достижение успеха.

Потребность в уважении, осознании собственного достоинства - здесь идёт речь об уважении, престиже, социальном успехе. Вряд ли эти потребности удовлетворяются отдельным лицом, для этого требуются группы.

13.Потребность в достижении успеха. Общаясь с людьми, человек не может быть равнодушным к оценке своего успеха со стороны окружающих. У человека появляется потребность в уважении и самоуважении. Чем выше уровень социально – экономического развития общества, тем более полно удовлетворяются потребности в самоуважении.

Пятый уровень.Осуществление самого себя, служение. Потребность в развитии личности, в осуществлении самого себя, в самореализации, самоактуализации, в осмыслении своего назначения в мире.

Потребность играть, учиться, работать – это наивысший уровень потребности человека. Она необходима для самовыражения, самореализации. Ребёнок реализует себя в игре, взрослый человек - в работе. Для этого ему необходимо учиться, совершенствоваться.

Потребности влияют на переживания, волю человека, формируют направленность личности. Доминирующая потребность подавляет остальные потребности, определяет основное направление деятельности человека. Человек сознательно регулирует потребности и этим отличается от животных.

В 1977 году иерархия потребностей человека по А. Маслоу претерпевает изменения. В результате этих изменений увеличивается количество уровней пирамиды до 7, появляются познавательные, эстетические потребности, изменяется и перечень потребностей.

Вирджиния Хендерсон, разрабатывая свою модель сестринского дела в середине 60-х годов прошлого столетия, основывалась на теории А. Маслоу об иерархии основных человеческих потребностей. Потребностей по В. Хендерсон значительно меньше в каждом уровне, чем по А. Маслоу.

В. Хендерсон предлагает 14 потребностей для повседневной жизни:

1. Нормально дышать

2. Употреблять достаточное количество пищи и жидкости

3. Выделять из организма продукты жизнедеятельности

4. Двигаться и поддерживать нужное положение

5. Спать, отдыхать

6. Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду

7. Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду

8. Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде

9. Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасностей для других людей

10. Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение

11. Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой

12. Заниматься любимой работой

13. Отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх

14. Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться

История вопроса.

Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов прошлого столетия. В настоящее время оно получило широкое развитие в американской и в западно- европейских моделях сестринского дела.

Цель сестринского процесса.

Сестринский процесс- это научный методорганизации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс - динамичный, цикличный процесс.

Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного (холистического) подхода к личности пациента.

7.Преимущества внедрения сестринского процесса в сестринское образование и сестринскую практику.

Сестринский процесс обеспечивает:

1. Системный, т.е. тщательно продуманный и спланированный подход к организации сестринского ухода.

2. Индивидуальный подход и организацию сестринского ухода, учёт всех личностных особенностей пациента и своеобразия конкретной клинической ситуации.

3. Активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода.

4. Возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности.

5. Эффективное использование времени и ресурсов медсестры, сосредотачиваемых на основной проблеме пациента.

6. Повышение компетентности, независимости, творческой активности медсестры, а значит, престижа профессии в целом.

7. Универсальность метода.

8.Этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и краткое содержание каждого этапа .

¾ Первый этап: сестринское обследование.

Сестринское обследование или оценка ситуации с целью определения конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап включает в себя процесс сбора информации для оценки ситуации методами сестринского обследования.

Существуют следующие методы обследования: субъективный (собственное мнение пациента и мнение его немедицинского окружения о состоянии здоровья), объективный (профессиональное представление медицинского окружения о состоянии здоровья пациента) и дополнительные методы для определения потребностей пациента в уходе (сбор дополнительной информации о психологическом, духовном статусе пациента и т.д.).

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в стационар или обращения за медицинской помощью до выздоровления.

С целью определения приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе проводится анализ собранной информации.

¾ Второй этап: выявление проблем пациента или сестринская диагностика.

Сестринский диагноз- это состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведённого сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

Анализ полученной на первом этапе информации является основанием для формулирования проблем пациента (сестринских диагнозов) существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии. По приоритетности проблемы пациента могут быть первичными, промежуточными или вторичными.

Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.

Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.

Схема общего осмотра пациента

Последовательность осмотра	Оценочный критерий
I. Осмотр в целом
1. Общее состояние	- удовлетворительное - средней тяжести - тяжелое -крайне тяжелое
2. Сознание	- ясное - нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок)
3. Положение	- активное - пассивное - вынужденное
II. Осмотр по частям
1.Голова	- форма (правильная, асимметричная) - размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия)
2.Лицо	- продолговатое - овальное - округлое - симметричное - несимметричное
3.Выражение лица	- мимика сохранена - отсутствует (маскообразное лицо)
4.Глаза
5.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - коротка - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
6.Конституция (телосложение)
III. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты
4.Суставы
5.Глаза	- разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер
6.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - короткая - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
7.Конституция (телосложение	- нормостеническая - астеническая - гиперстеническая
IV. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты	- цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) - влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) - наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение)
2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта)	- цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) - локализация - размер - характер
3.Подкожно-жировая клетчатка	- степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) - равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
4.Суставы	- осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Физиометрические измерения

Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.

Антропометрия – это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.

Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди.

Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.

Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает росометры деревянные и металлические, совмещенные с весами.

Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:

1. В состоянии покоя

2. При полном вдохе

3. При максимальном выдохе

Массу тела в стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.

Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ) . Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м):

Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89).

Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела.

Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка.

Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже).

Трактовка индивидуального индекса массы тела

Наблюдение за дыханием

Наблюдая за дыханием пациента медсестра должна уметь определить ритм, частоту, глубину дыхательных движений и оценивать тип дыхания.

В норме дыхательных движений ритмичные.

Частота дыхательных движений (ЧДД) у взрослого человека в покое составляет 16-20 в минуту. А положении лежа число дыхательных движений обычно уменьшается (до 14-16 в минуту). У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6-8 в минуту.

Увеличение ЧДД больше 20 дыхательных движении в минуту – тахипноэ.

Уменьшение ЧДД менее 16 в минуту – брадтпноэ.

Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном напряжении оно более глубокое.

В зависимости от преимущественного участия в дыхательных движениях грудной клетки или живота (диафрагмы) различают:

Грудной (чаще у женщин)

Смешанные типы дыхания

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину и ритм дыхания.

При нарушении удовлетворения потребности «дышать» у пациента может наблюдаться одышка.

В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания одышка может быть:

Инспираторной (в том случае, когда затруднен вдох)

Экспираторной (затруднен выдох)

Смешенной (при затруднении как вдоха, так и выдоха)

Кроме того, следует различать отдышку:

Физиологическую (возникающую при значительной физической или эмоциональной нагрузке)

Патологическую, возникающую при заболеваниях органов дыхания, кровотечения, сердечно - сосудистой системы, а также при отравлении некоторыми ядами.

Все результаты сестринского обследования пациента фиксируются в ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНОЙ сестринской карте стационарного больного (название документа условное).

Вопросы для самоподготовки:

1.Что такое артериальное давление(АД)?

2.Какие виды давления Вы знаете?

3. Назовите нормальные показатели АД.

4.Что такое пульсовое давление?

5.Как называется повышение АД?

6. Как называется понижение АД?

7. Перечислите причины, вызывающие повышение АД.

8.Назовите аппараты, используемые для измерения АД.

9.Нарушение каких потребностей может повлиять на показатели АД?

10.Каким образом своевременное выявление высоких показателей АД может повлиять на течение болезни и состояние здоровья?

11. Дайте определение понятия «пульс».

12. Назовите места определения пульса.

13. Дайте характеристику качеств пульса:

Частота;

Наполнение;

Напряжение;

Величина;

Симметричность.

14. Что такое « дефицит пульса»?

15. Перечислите органы, участвующие в акте дыхания.

16. Что определяется при наблюдении за дыханием?

17. Какие типы дыхания Вы знаете?

18. Какое дыхание по глубине бывает?

19. Назовите показатель ЧДД в норме.

20. Как называется учащённое дыхание?

21. Как называется замедленное дыхание?

22. Что такое апноэ?

23. Какие виды одышки Вам известны?

24. В каких случаях возникает физиологическая одышка?

25. В каких случаях наблюдается патологическая одышка?

26. Перечислите способы определения отёков.

27. Назовите причину возникновения отёков.

28. Назовите нормальные показатели температуры тела.

29. Перечислите правила измерения температуры тела.

30. Что такое «профиль температуры»?

31. Перечислите оборудование, применяемое для измерения температуры.

32.. Назовите документацию для регистрации полученных данных.

Задания для самоподготовки

1.Познакомьтесь с устройством тонометра, сфигмаманометра, электронного тономера.

2. Отработайте технологию измерения АД. Дайте характеристику полученных данных.

3. Ознакомьтесь со структурой температурного листа.

4. Отработайте технологиюизмерения пульса на лучевой, сонной артериях. Дайте характеристику полученных данных.

5. Проведите подсчёт ЧДД.

6. Дифференцируйте инспираторную и экспираторную одышки.

7. Познакомьтесь с устройством термометра ртутного.

8. Проведите измерение температуры в подмышечной впадине, прямой кишке.

9. Проведите регистрацию полученных данных АД, пульса и температуры в температурном листе.

Тема 1.1.4. Сестринский процесс как основа оказания сестринской помощи

1. Уровни основных человеческих потребностей по А.Маслоу и потребности повседневной жизни по В.Хендерсон .

Потребность -это осознанный психологический или физиологический дефицит чего-либо, отражённый в восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни и должен его восполнять для достижения здоровья и благополучия.

Американский психофизиолог русского происхождения Абрахам Маслоу в 1943 году выделил 14 основных потребностей человека и расположил их согласно пяти ступеням. По его теории, определяющей поведение человека, одни потребности для человека более существенны, чем другие. Это позволило классифицировать их по иерархической системе - от физиологических до потребностей в самовыражении. Расположив потребности человека в виде пирамиды, А.Маслоу показал, что, не удовлетворив низшие, физиологические, лежащие в основании пирамиды потребности, нельзя удовлетворить высшие потребности.

Первый уровень потребностей человека. Физиологические основные потребности. Выживание. Это низшие, управляемые органами тела потребности, такие как дыхание, пищевая, сексуальная, потребность в самозащите.

1.Потребность дышать – обеспечивает постоянный газообмен между клетками организма и окружающей средой. Это одна из основных физиологических потребностей человека. Дыхание и жизнь - неразделимые понятия. Человек, удовлетворяя эту потребность, поддерживает необходимый для жизни газовый состав крови.

2.Потребность есть- обеспечивает организм питательными веществами, необходимыми для сохранения здоровья. Рациональное и адекватное питание помогает исключить факторы риска многих заболеваний.

3.Потребность пить – удовлетворяя потребность пить, человек осуществляет доставку воды в организм для поддержания водно – солевого обмена.

4.Потребность выделять – обеспечивает выведение продуктов жизнедеятельности, шлаков, вредных для организма веществ.

5.Потребность спать, отдыхать – удовлетворение данной потребности обеспечивает восстановление истощённой нервной системы и нарушенного функционального состояния организма, тем самым нормализуется физическая и психическая активность человека.

Второй уровень. Потребности в надёжности - безопасность – стремление к материальной надёжности, здоровью, обеспечению старости и т.д. Для достижения этого необходимо удовлетворение некоторых потребностей.

6.Потребность быть чистым. Кожа и слизистые человека выполняют защитную функцию, выводят из организма продукты жизнедеятельности, участвуют в процессах терморегуляции. Поэтому человеку необходимо заботиться о поддержании чистоты тела.

7.Потребность одеваться, раздеваться. В зависимости от состояния организма и климатических условий человеку необходимо поддерживать и регулировать температуру тела одеждой, обеспечивая комфортное состояние организма независимо от времени года. Для этого важно подбирать одежду по возрасту, полу, сезону, окружающей обстановке.

8.Потребность поддерживать температуру тела . Постоянная температура тела (в пределах физиологических колебаний) создаётся процессом терморегуляции, в результате которого в организме поддерживается равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей. Для этого необходимо поддержание микроклимата в помещениях, где находится человек и контроль выбора одежды по сезону.

9.Потребность быть здоровым - обеспечивается стремлением человека к независимости в удовлетворении жизненно – важных потребностей при изменении состояния здоровья, возникновении болезни, к самостоятельному решению многих проблем, к активному участию в избранном курсе лечения или реабилитации.

10.Потребность избегать опасности, болезней, стрессов – обеспечивает человеку избежание факторов риска, которые приводят к возникновению заболеваний. Важно избежать безразличия к своему состоянию здоровья.

11.Потребность двигаться - обеспечивает соответствующее кровообращение в организме, тем самым улучшает питание тканей, повышает мышечный тонус, способствует рассасыванию застойных явлений.

Третий уровень. Социальные потребности. Принадлежность – это потребности в семье, друзьях, их общение, одобрение, привязанность, любовь и т. д. Удовлетворение потребности этого уровня необъективно и трудноописуемо. У одного человека потребность в общении выражается очень сильно, другой ограничивается очень немногими контактами. Помогая человеку решить социальную проблему, можно значительно улучшить качество его жизни.

12.Потребность общаться. Общение как сложный, многоплановый процесс установления контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности, нужно пациенту для нормальной жизнедеятельности, особенно психоэмоционального равновесия. Нарушение социальных контактов человека может привести его к замкнутости, стремлению к самоизоляции или, наоборот, к раздражительности и повышенному требованию к себе.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Что такое конкурсный балл? ;
• В каких случаях можно получить налоговый вычет на лечение? ;
• Перечень документов для получения кредита в банке ;
• На что живут гиды Сертификат гида как получить ;
• Паспорт энергоэффективности здания ;
• Как выглядит образец справки об отсутствии задолженности по налогам и сборам ;
• Основная разница между доходами и расходами «Финансы и кредит» ;
• Формирование и расчет параллельно-поточных методов организации работ Методы строительного производства параллельный последовательный поточный ;